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江苏华亨律师事务所周巍健主任，30余年资深执业经验，活跃在民商事领域一线实战派执业律师。以几千起案例经验为基石，加之上千次义务法律服务，将专业严谨与温情普法完美结合。没有套路，只有实话；不尚空谈，只重实操。以朴实之笔，释法理之深，致力于成为“民商事纠纷”中，值得您信赖的 “靠谱法律人”。
盛夏高温天气，工地、厂区、户外岗位劳动者中暑风险居高不下。不少企业为员工投保团体意外险，可一旦发生中暑身故，保险公司常常拒赔，理由很统一：中暑属于自身疾病，不属于保险条款中的意外伤害，不予理赔。
中暑到底算不算意外？意外险能不能赔？很多用工企业、遇难家属遇到理赔纠纷时都很迷茫。上海金融法院这个典型保险判例，把中暑理赔的边界说透了，做高温用工的老板、劳动者家属都值得好好看看。
一、核心事实
赵某峰在高温环境下作业时中暑，经抢救无效不幸身故。家属拿着企业投保的团体意外伤害保险单向保险公司申请理赔。
保险公司出具拒赔意见：意外伤害要求是外来、突发、非本意、非疾病的事件，中暑是人体体温调节失衡引发的机能病变，属于疾病，不在意外险赔付范围。
协商无果后家属起诉，一审支持家属理赔请求，保险公司不服，上诉至上海金融法院。
二、裁判逻辑
法院重点围绕意外险“四要件”以及保险解释规则审理：
1. 中暑的根源是外部高温持续作用，热量蓄积造成身体损害，具备外来性；事发于作业过程中，突发、无法预判，并非当事人主动追求，符合突发、非本意；
2. 案涉保险免责条款里，并没有将中暑列为免责情形；保险公司也没有单独提示说明中暑属于拒赔的疾病；
3. 保险公司无法举证证明赵某峰死亡是自身原有基础疾病主导造成；
4. 保险条款理解出现争议时，适用不利解释原则，应当作出有利于被保险人、受益人的解释。
最终二审驳回保险公司上诉，维持原判，保险公司需要按合同约定支付保险金。
三、通俗解读
大家很容易有一个误区：只要是身体内部出现不适，就是生病，意外险不赔。
法律认定意外，看伤害的源头：中暑不是体内自发的慢性病，是外界高温环境带来的伤害。
⚠️ 但不是所有中暑都一定赔。如果有充分证据证明，死者本身有严重基础病，高温只是次要诱因，死亡主要由自身疾病引发，结果会不一样。
在保险没有明确排除中暑、没有基础病主导致死证据的前提下，中暑身故属于意外险的赔付范围。
四、实务忠告
高温用工企业，除了投保意外险，一定要依法缴纳工伤保险，双重保障；一旦发生中暑事故，第一时间固定证据：高温作业记录、现场照片、病历、抢救记录、死亡证明。
收到拒赔通知不要直接放弃，仔细核对保险免责条款，看是否明确排除中暑；保险公司仅口头主张中暑属于疾病、没有条款支撑的，拒赔理由存在瑕疵。
保险条款模糊、双方理解不一致时，法律倾向保护投保人、受益人，这是保险纠纷里非常关键的裁判规则。
劳动者中暑受伤或身故，既可以申请工伤待遇，也可以同步主张意外险理赔（医疗费一般不能重复报，身故赔偿金通常可以并行主张）。
如果您遇到保险拒赔、人身意外险理赔争议，可以带上保险单、病历、事故证明等材料咨询我们专业律师，帮您梳理理赔思路、评估起诉可行性。
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